Nutrition Laboratory『23回 何でも相談Live』で以下の質問をもらいました。
ICUの患者さんは回転が速く5人もいたらわけわからなくなります。一人一人書類を出しそこに記入してますがそんな事されてますか？カルテ記載してペーパーレスですか？
Nutrition Laboratory 23回何でも相談Live「https://youtu.be/HvuL8EVto0g」
この質問に対して『チェック表(自分で呼んでいるだけ)』なるもの自作しているので、こちらで紹介させてもらおうと思います。
チェック表をダウンロードするだけでなく、ICUの患者さん把握の流れや、どのようにチェック表を使用しているかも紹介します。
ICU患者さんの把握にお役立ちいただければ幸いです。
ICU患者把握の流れ
患者さんの把握方法の前に、病院によって栄養管理に割ける時間などが異なってくると思いますので、まずは前提条件を記載します。
- 給食業務は全面委託のため臨床業務に専念できる
- 栄養指導は午前・午後1件ずつ
- ICUは10床、その他の病棟は担当していない
- 他病棟の担当栄養士から患者さんの栄養管理について相談を受ける
- 午後は事務作業や会議、打ち合わせ多数
前提条件を確認したところで、大まかな患者さんの把握の流れを図で示します。
チェック表の記載、修正は朝、夕(時間がある時)で行い、1回あたり10〜15分程度です。
あとは印刷して病棟で直接チェック表にペンで記入しながら完成させるイメージです。
直接ペンで書いた内容で毎日変化しないもの、病態やデバイスの装着などは新たにパソコンで打ち込みをしながら使用しています。
具体的な使用方法と打ち込み例は後述します。
ICUチェク表の作成法方
作成方法の順番を下記の通りです。
- 前日の入院、転棟などの患者の入れ替えがあれば入力する。
- 病名や計画書、アセスメント、早期加算のチェック情報を入力する。
1〜2は前日に手書きした情報のうち、計画書、アセスメントを作成した場合「○」を入力する。
早期加算については、加算中の場合「○」、48時間以内にアセスメント等ができず算定できない場合「×」、7日以上の入室している場合「終」を入力
- 患者の名前、年齢、病名、入院日をパソコンで入力する。
- 入力したら印刷する。
- 提供されている食事、食事摂取量を手書きする。
- 病棟に行き、輸液、バイタル、排便等を手書きする。
- ICUのカンファレンス等で漏れている情報を手書きで追記する。
あくまでの一例ということで紹介しましたが、各施設で必要な情報や電子カルテより病棟の方が情報収集しやすい場合もあると思います。
自分で患者把握に何が必要か考えながらチェックリストを作ると